契約上の調整は請求にどのような意味がありますか？

契約上の調整は、被保険者が保険者によって契約された医療提供者のネットワークを含む個人またはグループの健康計画の対象となる場合に、健康保険で一般的に使用される語句です。契約上の調整は通常、サービス料の金額を引き下げ、したがって請求にかかる金額を引き下げます。

契約上の調整の割合と金額は、提供されるサービスの種類によって大きく異なります。

保険ネットワーク

健康維持管理組織や優先医療提供者組織計画などの保険ネットワークは、21世紀初頭にますます一般的になっています。多くの人々はこれらの保険ネットワークの一部であるグループプランによってカバーされています。このネットワークは、保険プロセスにおける3つの当事者 - 保険会社、被保険者、およびプロバイダー - から構成されています。ネットワークの各参加者は、一般に、確立されたプロバイダネットワーク配置から恩恵を受けます。

契約

保険者と保険契約者が保険料と引き換えに一定の給付金の支払いを約束する健康保険契約を結ぶように、保険者と提供者も契約上の取り決めを持っています。参加している医療提供者は、通常、特定のサービスについて契約上合意された料金と引き換えに、保険ネットワークの一部になることに同意します。参加しているプロバイダーは、メンバーへのより幅広いアクセスがサービスの契約料金に見合う価値があると信じています。

調整

多くの医療ネットワークでは、会員の保険契約者は直接請求プロセスに関与していません。会員が自分の健康管理計画の対象となるサービスを受ける場合、提供者は通常保険会社に請求し、提供者が支払う必要のある共同支払および／または共​​同保険のみを請求する。プロバイダは通常、サービスに対するプロバイダの標準レートの請求書を送信します。サービスが保険契約でカバーされていると仮定すると、保険会社は合意されたサービス率で請求を処理します。プロバイダーの請求書と契約率の間の割引額は割引され、契約上の調整と呼ばれます。

追加の洞察

一般に、契約上の調整は、プロバイダとの契約に基づいてプロバイダの手数料が減額される量を単に表します。いくつかのプロバイダは彼らが彼ら自身の料金を請求できるように特定の保険ネットワークへの参加を避けることを好む。これは通常、保険ネットワークが会員をネットワークプロバイダーへ行くように経済的に動機付けるように設立されているので、患者市場の縮小を意味します。ネットワークプロバイダは、契約上の控除額、自己負担額、共同保険料、および未払いサービス額についてのみ、患者に契約上の調整額を請求するべきではありません。