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保険金詐欺は、ひびの入ったブレーキライトの価値を過大評価してから請求の調整者にいたるまで、不正な医療保険の払い戻しリングを調整することまで、幅広い犯罪行為を対象としています。ほとんどの州では、犯罪の程度に応じて、保険金詐欺は重罪または軽犯罪として請求される可能性があります。メディケア詐欺などの特定の種類の保険詐欺は、連邦法の下では重罪として請求される可能性があります。
ソフト詐欺
米国では、あらゆる種類の保険詐欺が、ソフト詐欺とハード詐欺の2つのカテゴリのいずれかに分類されます。機会詐欺とも呼ばれるソフト詐欺は、合法的な保険金請求の誇張を伴います。例えば、火災で破壊された財産の価値を誇張したり、フェンダーベンダーから修理費を膨らませたりすることは、通常、詐欺行為と見なされ、軽蔑的な告発となります。ただし、関与する金額が一定の限度額を超えると、料金はクラスDの重罪に引き上げられる可能性があります。
ハード詐欺
激しい詐欺は、保険金を請求するという意図的な目的のために、人が損失を引き起こすか、またはその喪失を起こすと発生します。ハード詐欺は、通常はクラスBまたはクラスCの重罪として自動的に請求されます。重罪として請求されるであろうハード詐欺の例には、事故の段階付け、車両への発砲、車が盗まれやすい状況の創出などがあります。支払いまたは手当を確保するための虚偽の申し立て、および保険の払い戻しのために虚偽の請求を提出するためのメディケア詐欺の調整。
保険金詐欺の報告
50州すべてが保険詐欺を犯罪として分類し、詐欺を報告した個人または保険会社に対してある種の免責規定を設けています。これらの法律は、内部告発当事者が名誉毀損で訴えられるのを防ぐためのものです。ただし、州法は、どの種類の報告を保護するかによって異なります。たとえば、ニュージャージー州の免責法は州の詐欺局との通信のみを対象としているのに対し、メイン州の法律は法執行機関との通信のみを保護しています。
詐欺の検出
大量の請求があるため、保険会社は統計分析のために請求をコンピュータに入力することがよくあります。各請求を膨大な数の履歴データと比較することで、保険会社は、請求のサイズが地理的な場所と損失の性質に対して大きすぎるかどうかを判断できます。一般的に使用される基準には、クレームの頻度とクラスタ化が含まれます。例えば、股関節置換手術は一般的な手技です。しかし、保険会社が1人の保険契約者から3回の人工股関節置換術の請求を受けた場合、コンピュータはこの頻度が通常の範囲外であることを検出します。同様に、皮膚科医が妊娠中の超音波に対する要求をメディケアに提出した場合、それは赤い旗を送ります。
詐欺に対する罰則
ソフト詐欺とハード詐欺の両方について、罰金には罰金と懲役刑が含まれることがあります。状況に応じて、違反者は保険会社と法廷外で和解することができるかもしれません。場合によっては、弁護人が刑務所時間の代わりに保護観察または社会奉仕の交渉をすることができます。ハード詐欺に対する罰則はより厳格ですが、州によってより大きく異なります。ハード詐欺に対する連邦の罰則は、本の中で最も厳しくなる傾向があります。